Cara membaca dan menafsirkan rekam medis
Selamat, Anda sekarang memiliki setumpuk catatan medis setinggi delapan inci yang Anda panggil atau klien Anda berikan! Apa sekarang? Tujuan artikel ini adalah untuk menyelamatkan pengacara cedera pribadi beberapa waktu dan kecemasan, dan mudah-mudahan, membantu Anda menggali informasi kunci.
Seperti ketika Anda dihadapkan dengan tugas apa pun, ada baiknya Anda terlebih dahulu memiliki gagasan yang jelas tentang apa tujuan Anda, dan kemudian bekerja dari bagian terbesar dari tugas hingga ke bagian yang lebih baik. Untuk memulai, dan bahkan sebelum Anda mendapatkan catatan medis, akan sangat membantu jika klien terlebih dahulu mengisi kuesioner medis, sehingga Anda memiliki gagasan yang baik tentang catatan apa yang perlu Anda minta.
A. BACA CATATAN TERTENTU YANG TEPAT
Setelah Anda mendapatkan catatan, tugas pertama Anda adalah melihat catatan "Riwayat dan Fisik" ER, jika ada, dan kemudian mencari tumpukan catatan Anda untuk setiap laporan yang diketikkan. Abaikan semua catatan tulisan tangan untuk saat ini. Misalnya, "Ringkasan Pelepasan" dan "Konsultasikan Laporan" sangat berharga karena meringkas kasus ini dengan cepat dan menunjukkan kepada Anda di mana Anda perlu mencari berikutnya. Ketahuilah bahwa "ringkasan pemulangan" dapat dengan mudah merujuk pada pasien yang "keluar dari satu unit di rumah sakit, seperti ruang gawat darurat (UGD) atau unit perawatan intensif (ICU), dan dipindahkan ke perawatan lantai atau unit lain di rumah sakit yang sama. Jadi mungkin ada lebih dari satu "ringkasan pembuangan 'untuk pasien yang sama.
Anda sekarang akan ingin melihat apakah ada temuan "obyektif" dalam catatan UGD atau berkonsultasi laporan. "Objektif" dapat berarti hal yang berbeda bagi para ahli medis yang berbeda, tetapi pada dasarnya "obyektif" merujuk pada temuan yang tidak berada di bawah kendali sukarela pasien. Sebagai contoh, x-ray fraktur adalah temuan 'objektif' karena itu akan menunjukkan gambaran aktual fraktur.
Yang kurang jelas "objektif" adalah x-ray leher yang menunjukkan "hilangnya lordosis serviks" atau "pelurusan kurva serviks." Kolom tulang belakang leher di leher memiliki kurva alami, dan hilangnya kurva ini dapat menunjukkan bahwa leher akan menjadi kejang otot dan dengan demikian menyebabkan leher menjadi lurus tanpa sadar.
"Kejang" adalah pengetatan otot yang tidak disengaja dan sering dikaitkan dengan cedera dan nyeri tipe tegang / keseleo. Praktisi kesehatan, seperti ahli tulang dan ahli terapi fisik, dilatih untuk merasakan kejang otot ketika mereka memeriksa pasien. Khususnya, jika Anda melihat notasi spasme asimetris, ini mungkin merupakan temuan "obyektif" yang lebih andal. Sebagai contoh, cobalah menegangkan otot-otot hanya satu sisi belakang leher Anda, dan Anda akan menyadari betapa sulitnya untuk membuat temuan seperti itu.
Anda sekarang harus melihat catatan untuk laporan radiologi apa pun yang tersedia. Untungnya, ini hampir selalu diketik dan mudah dibaca. Cari kata-kata kunci seperti "akut" yang menunjukkan bahwa cedera terjadi saat kecelakaan mobil. Saat melihat laporan pemindaian CT atau MRI tulang belakang, cari istilah yang menunjukkan bahwa saraf terjepit, seperti dengan "pelampiasan," atau bahwa ada sesuatu yang bergesekan dengan saraf seperti ketika ada sesuatu yang "dihilangkan." Tonjolan diskus atau tonjolan terlihat jelas, tetapi juga mencari hal-hal yang kurang jelas, seperti "celah annular" atau "annulus sobek." Robekan annular yang sederhana mungkin tidak terlihat banyak, tetapi robekan pada diskus tulang belakang ini bisa sangat menyakitkan dan sangat sulit untuk diobati.
Yang jauh kurang dapat diandalkan adalah catatan asupan tentang bagaimana insiden itu terjadi. Untuk tabrakan kendaraan, dokter akan ingin mengetahui gejala awal pasien selama kecelakaan, tetapi tidak akan peduli dengan siapa yang bersalah. Masih berharga untuk mencari dalam catatan asupan, terutama jika tidak ada laporan polisi, untuk setidaknya mendapatkan ingatan penggugat peristiwa dekat dengan waktu kejadian. Namun, harus diingatkan bahwa pengasuh yang melakukan perawatan tindak lanjut akan sering hanya mengutip catatan asupan, bersama dengan ketidakakuratan apa pun, ketika memulai catatan grafik mereka sendiri.
Cari hal-hal yang mungkin memerlukan perawatan lanjutan. Sebagai contoh, "ORIF" hanyalah jargon untuk operasi "reduksi internal reduksi terbuka" untuk memperbaiki tulang yang patah menggunakan sekrup bedah. Jadi dalam hal itu, Anda akan terus mencari catatan yang diketik untuk melihat apakah ada sesuatu tentang berapa lama gips (jika ada) ada di tempat; jika kursus terapi fisik dimulai setelah gips dihapus; dan jika ada reaksi negatif terhadap sekrup bedah. Itu tidak akan terlalu luar biasa untuk harus menghapus beberapa perangkat keras bedah jika itu menyebabkan peradangan atau semacam masalah lainnya. Seharusnya ada beberapa indikasi peradangan tersebut dalam laporan tindak lanjut jika ada.
Saat membaca catatan yang diketik atau bahkan tulisan tangan, cari singkatan yang dapat dengan mudah menunjukkan apa yang dimaksud. Misalnya, "C / O" dalam catatan "Sejarah dan Fisik" adalah singkatan untuk "mengeluh." Berikut ini akan segera meringkas keluhan pasien seperti yang ada pada saat itu. Demikian pula, angka "2" dengan apa yang tampak seperti simbol derajat setelah singkatan dari "sekunder." Dengan kata lain, misalnya, nyeri leher "sekunder akibat" kecelakaan mobil hanya berarti timbulnya nyeri leher setelah kecelakaan mobil.
Singkatan lain merujuk pada frekuensi, seperti ketika obat yang dipesan harus diberikan. QID berarti empat kali sehari; TID berarti tiga kali sehari; BID berarti dua kali sehari, dan PRN berarti bahwa obat, seperti obat penghilang rasa sakit, harus diambil sesering yang diperlukan untuk mengendalikan rasa sakit. "PO" berarti obat diberikan secara oral. Tanda "c" kecil dengan garis di atasnya berarti "dengan" dan huruf "s" kecil dengan garis di atasnya berarti "tanpa". Ingatlah bahwa catatan medis menggunakan terminologi ilmiah, jadi segitiga kecil berarti "berubah," dan bukan "terdakwa," seperti dalam hukum.
Biasanya, Anda bisa mengabaikan rim data laboratorium yang pasti akan menyertai catatan pasien. Namun, jika karena alasan tertentu nilai lab tertentu, seperti gula darah (glukosa), penting untuk kasus ini, biasanya akan ada pedoman tentang apa nilai "normal" seharusnya. Temukan nilai-nilai normal ini di bagian atas atau bawah halaman, atau kadang-kadang pada halaman yang terpisah, dan kemudian kembali dan lihat apa nilai sebenarnya yang diukur.
Perlu diketahui, bagaimanapun, bahwa nilai-nilai lab yang ditemukan dalam laporan otopsi tidak persis seperti catatan medis orang yang masih hidup. Alkohol, misalnya, berfermentasi dalam tubuh setelah kematian. Jadi kadar alkohol dalam darah yang diambil secara otopsi setelah kematian tidak serta-merta berhubungan dengan alkohol dalam darah seperti yang terjadi pada saat kematian. Anda hampir pasti perlu berkonsultasi dengan ahli patologi untuk mendapatkan pendapat ahli tentang toksikologi post mortem.
Jika Anda mengalami pengobatan atau kondisi medis yang tidak dikenal saat meninjau catatan, jangan takut untuk "Google" itu. Kami memiliki akses luar biasa dan instan ke seluruh jajaran pengetahuan medis, jika kami hanya perlu beberapa menit untuk merisetnya di internet. Mencari kondisi, seperti "terowongan karpal" mungkin tidak membuat Anda menjadi seorang ahli instan, tetapi Anda setidaknya akan tahu apakah itu bisa disebabkan oleh trauma atau tidak.
B. CATATAN TANGAN TANGAN
Pada titik tertentu Anda mungkin harus berurusan dengan catatan tulisan tangan. Sebagai contoh, mungkin tidak ada ringkasan debit atau laporan pemasukan yang diketik, dan Anda hanya harus melihat catatan mencari dokumen yang berhak seperti itu. Beberapa praktisi, seperti ahli tulang, sering hanya memiliki catatan tulisan tangan, jadi Anda harus mencoba mengarungi tulisan tangan yang biasanya tidak dapat dipahami. Untungnya, bahkan di sini harus ada beberapa area bermanfaat dalam file untuk Anda fokuskan. Yang pertama adalah "diagram nyeri," yang merupakan garis besar skematis dari tubuh dengan area nyeri yang diberi kode. Ini biasanya diisi oleh pasien, dan merupakan catatan yang tak ternilai, dalam "kata-kata" pasien sendiri, tentang apa yang dikeluhkan pasien pada saat itu.
Catatan tulisan tangan membantu lainnya akan diberi label catatan "SABUN". Ini hanya format standar "Subjektif-Objektif-Penilaian-Rencana". Dokter mungkin tidak menempel dengan ketat pada format, tetapi Anda harus dapat setidaknya melihat apa keluhan subjektif pasien ketika pertama kali dilihat; temuan objektif apa yang ditemukan; dan apa diagnosis (penilaian) itu. Tempat lain untuk menemukan diagnosis yang diketik dari chiropractor dengan cepat ada pada halaman tagihan.
C. IKUTI-UP
Sekarang Anda harus memiliki gagasan yang baik tentang apa yang ada dalam rekam medis kbbi, dan mungkin tidak perlu menggali lebih jauh ke dalam catatan tulisan tangan. Anda dapat mulai memutuskan apakah Anda ingin menyewa seorang ahli hukum medis, seperti ahli saraf atau ahli bedah ortopedi, atau Anda mungkin perlu memanggil lebih banyak catatan medis terlebih dahulu.
Misalnya, kembali sekarang dan berikan perhatian khusus pada bagian "riwayat pasien" di UGD dan laporan konsultasi. Jika ada indikasi rasa sakit kronis yang sudah ada sebelumnya atau kecelakaan sebelumnya, misalnya, mungkin ada lebih banyak catatan dari penyedia perawatan lain yang perlu Anda panggil sebelum Anda dapat menghubungi pakar Anda atau mengisi tanggapan Interogatory Form Judicial Counsel Form. Juga, pastikan untuk memperhatikan bagian "obat saat ini" dari UGD atau catatan "Sejarah dan Fisik". Jika pasien sudah menggunakan obat penghilang rasa sakit narkotika, misalnya, mungkin ada masalah yang sudah ada sebelumnya yang tidak Anda sadari.
Pada contoh carpal tunnel di atas, Anda akan menemukan dari pencarian "Google" Anda bahwa ini adalah sindrom yang sering muncul secara perlahan seiring waktu karena penggunaan berulang pada pergelangan tangan, seperti saat mengetik, bukan dari peristiwa traumatis. Jadi Anda sekarang perlu mencari catatan untuk keluhan "parasthesias" (sensasi yang tidak biasa seperti mati rasa) di tangan sebelum kejadian. Anda mungkin perlu memanggil catatan sebelumnya untuk mencari tahu apakah terowongan karpal disebabkan oleh pekerjaan dan bukan oleh insiden itu.
Sebelum Anda menjawab Formulir Interogatori atau menyewa seorang ahli, ada satu sumber terakhir informasi yang relatif murah yang tidak boleh Anda abaikan. Hubungi dokter yang merawat. Misalnya, jika Anda memiliki penggugat yang mengalami robekan ACL di lututnya setelah tabrakan; hubungi ahli bedah untuk mengonfirmasi bahwa ahli bedah setuju bahwa kecelakaan mobil adalah penyebab cedera dan menciptakan kebutuhan untuk operasi. Anda hampir selalu dapat mengatur konferensi telepon gratis singkat atau mungkin satu dengan biaya hanya beberapa ratus dolar.
Meskipun tidak secara ketat terkait dengan catatan, Anda harus melakukan segala upaya untuk menghadiri pemeriksaan medis pertahanan. Pada pemeriksaan medis pertahanan Anda secara pribadi dapat mengamati tes apa yang sebenarnya dilakukan oleh dokter dan, yang lebih penting, lihat sendiri bagaimana reaksi penggugat. Periksa laporan naratif untuk hasil tes ortopedi yang diklaim oleh dokter pertahanan.
D. KESIMPULAN
Saya harap ikhtisar ini membantu di lain waktu saat Anda meninjau tumpukan rekam medis yang tampaknya tidak terorganisir dan tidak terbaca. Selalu ingat bahwa apa pun yang Anda temukan di catatan medis sendiri hanyalah sebagian dari gambar. Pada akhirnya Anda akan membutuhkan seorang ahli medis yang mengetahui catatan-catatan tersebut dan dapat memberikan kesaksian tentang penyebab setiap cedera, sifat dan luasnya masing-masing cedera, dan gaji rekam medis yang diperlukan di masa lalu dan di masa depan terkait dengan cedera tersebut.
Kunjungi juga: